上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院老年科副主任医师 吴晨
随着人口老龄化,老年高血压的患病率已接近50%,成为老年人群心脑血管发病、死亡最重要的危险因素。但由于动脉硬化,大动脉血管壁结构和功能改变,以及交感神经系统、肾素血管紧张系统、内皮功能系统等异常,造成老年血压多表现为以单纯性收缩压升高,即单纯性收缩期高血压(ISH)。
那么,老年患者降压治疗时收缩压该降到多少?随之的舒张压降了太低有风险吗?老年人降压的治疗目标值是多少?这其实是老年高血压患者在降压治疗时最为关心和担心的问题。
许多前瞻性研究表明,收缩压增高与冠心病、脑卒中及终末期肾病有明确的独立相关性。美国的JNC7报告强调,50岁以上成年人的收缩压(SBP)升高比舒张压(DBP)升高是更为重要的心血管危险因素,在欧洲和我国的高血压指南中也均强调SBP的重要性。ISH药物降压治疗时根据舒张压水平分二步走:
1、当DBP60-90mmHg时:SBP≥140mmHg,可选用1种药物治疗;SBP≥160mmHg,DBP仍≥60mmHg,合并有靶器官损害及并存疾病,建议多种药物连用,从小剂量开始。
2、当DBP<60mmHg时:①SBP<150mmHg,宜观察,可不用药物治疗。②SBP150-179mmHg,可谨慎用单种,小剂量降压药物治疗。③SBP≥180mmHg,可用小剂量降压治疗,单种或联合用药。
上面步骤中强调治疗中DBP≥60mmHg以上,如舒张压过低的话会造成回心血量减少,血管顺应性差,血管扩张,血流缓慢,造成多脏器有效循环血量不足。所以,我国指南建议高血压达标血压为<140/90mmHg,糖尿病和慢性肾病患者的血压水平控制在130/80mmHg,而老年患者血压应降至150/80mmHg以下为宜,舒张压不宜降至60mmHg以下,以免诱发心肌缺血的发生。
选择主要遵循个体化原则,根据患者伴随的疾病选用,常用是利尿剂、钙离子拮抗剂(CCB)、血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、β-受体阻滞剂这五类降压药物。但对于老年患者来说,单一降压药物治疗可能使增加的血压不能降至理想水平,且同一降压药物治疗可能使不良反应的发生率增加,约有70%患者多需要联合用药,既增加降压的疗效,又减少单药剂量增加带来的副作用。根据指南推荐的联合用药方案:①利尿剂和ACEI或ARB。②利尿剂和CCB。③β-受体阻滞剂和CCB。④CCB和ACEI或ARB。
积极地降压治疗,重视ISH对老年人的危害,尽可能避免心脑肾等不良事件的发生,提高老年人生活质量。